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Esguince de tobillo e inestabilidad crónica

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¿Qué es? ¿Cómo ocurre?

El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes tanto en la población general como en la actividad deportiva (1,2). Se produce por el daño del complejo ligamentoso del tobillo cuando este se dobla (inversión, eversión), viéndose afectados de forma más frecuente los ligamentos laterales, en el 85% de los casos, pero pudiéndose ver afectados los ligamentos internos. Los ligamentos laterales más afectados son el ligamento peroneo-astragalino anterior y el ligamento peroneo-calcáneo (3,4).

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Tras un esguince de tobillo hay un 30% de posibilidades de recurrencia en 3 años, aumentándose este porcentaje hasta un 74% en deportistas(4). Si se producen muchos esguinces de repetición nos encontraríamos ante una inestabilidad crónica de tobillo (CAI), en la cual hay una inestabilidad subjetiva de la articulación, una inestabilidad mecánica debida a la laxitud, hinchazón y dolor crónico, dándose en el 40% de los casos de esguinces de tobillo (5-7). Todo esto provoca una disminución del rendimiento deportivo, disfunciones en la vida diaria y un mayor riesgo de artrosis (8).

¿Qué signos y síntomas puedo tener? ¿Qué gravedad tiene?

Los signos y síntomas del esguince de tobillo pueden ser: dolor, inflamación, edema, disminución del rango de movimiento, hematoma, disminución de la función, de la estabilidad no sólo por el daño ligamentoso sino también por el daño en los nervios periféricos(9,10). Esta lesión puede tener diferentes grados dependiendo del porcentaje ligamento afectado, la presencia de inestabilidad y disfunción.

Existen tres grados, siendo el grado I el más leve y el grado III el más grave:

  • Grado I: se presenta un estiramiento del ligamento, con leve inflamación y dolor. No hay pérdida de función y la articulación se encuentra estable.
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  • Grado II: existe ruptura parcial del ligamento, con inflamación y dolor moderados. Si se ve afectada la función normal del tobillo y presenta una inestabilidad de leve a moderada
https://images.app.goo.gl/zevS52WCQohYXReL9
  • Grado III: hay una ruptura total del ligamento, con presencia de gran edema, hemorragia y dolor. Con afectación importante de la función y presencia de inestabilidad(11-14)
https://images.app.goo.gl/sjZGs7K5wZWk3ymZA

¿Me duele mucho y si tengo una fractura?

Los especialistas utilizan las reglas de Ottawa como criterios de decisión clínica y predicción  de las lesiones de tobillo. De esta forma se disminuye el número de radiografías realizadas a pacientes que no lo necesitan. Las reglas de Ottawa son 3:

  1. Presencia de sensibilidad o dolor en los últimos 6 cm de la tibia (interna) o el peroné (externa) hasta su extremo más distal (maléolo).
  2. Existencia de sensibilidad o dolor en el escafoides o en la base del quinto metatarsiano
  3. Si el paciente no puede soportar su peso inmediatamente tras la lesión o si no puede caminar más de cuatro pasos en exploración.

La existencia de una o más de estas reglas indican la necesidad de la realización de una radiografía, aunque hay que tener en cuenta que en menores de 18 años y en mujeres embarazadas no son tan específicas estas reglas(15-19).

¿Qué tratamiento debo realizar?

A lo largo del tiempo, el tratamiento de esta lesión ha cambiado, evolucionando de tratamientos antiguos basados en la inmovilización absoluta del pie a tratamientos más dinámicos que permiten disminuir los tiempos de lesión(20).

La fisioterapia nos permite realizar los tratamientos con mayor evidencia científica actual, tras un diagnóstico correcto.  La fisioterapia va a prevenir recidivas y la inestabilidad crónica de tobillo y disminuirá los síntomas provocados por la lesión(21,22).

En un primer momento, se debe reducir el dolor, el edema y la inflamación, generalmente se utiliza el protocolo RICE (reposo, hielo (ice), compresión y elevación), siendo aliados en esta fase los vendajes funcionales(23-25).

Tras ello, ya podemos empezar con un tratamiento más agresivo, centrándonos en el fortalecimiento, la terapia manual, realización de actividades funcionales, aumento del rango de movimiento, el control motor. En el caso que el paciente sea deportista, debe realizarse una readaptación al deporte específico para asegurarnos de un retorno adecuado a la actividad deportiva y la competición(26).

Conclusiones

Para una buena recuperación del esguince de tobillo es necesario un buen diagnóstico del mismo y centrarnos en las terapias con evidencia científica.

En una primera fase es necesario controlar la hinchazón, el dolor y el edema, pudiendo utilizar el vendaje funcional. En el resto de fases, el tratamiento se centrará en terapia manual, fortalecimiento y propiocepción. Siendo de esta forma la fisioterapia un camino para recuperarnos de nuestra lesión y evitar recidivas e inestabilidad crónica de tobillo.

Debemos evitar tratamientos antiguos de inmovilización absoluta del tobillo en esguinces de tobillo. 

Referencias

(1) Bridgman SA, Clement D, Downing A, Walley G, Phair I, Maffulli N. Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and emergency units in the West Midlands of England, and a survey of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med J 2003 Nov;20(6):508-510.
(2) Fong DT, Hong Y, Chan L, Yung PS, Chan K. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports medicine 2007;37(1):73-94.
(3) Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. WITHDRAWN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2013 -(3):CD003762.
(4) Lin CC, Hiller CE, De Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. Journal of manual & manipulative therapy 2010;18(1):22-28.
(5) Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. Chronic ankle instability: evolution of the model. Journal of Athletic Training 2011;46(2):133-141.
(6) Delahunt E, O’Driscoll J, Moran K. The effects of taping and exercise on ankle joint movement in subjects with functional instability (FI) of the ankle joint during a jump down. Journal of Foot and Ankle Research 2008;1(1):1-2.
(7) Konradsen L, Bech L, Ehrenbjerg M, Nickelsen T. Seven years follow‐up after ankle inversion trauma. Scand J Med Sci Sports 2002;12(3):129-135.
(8) Trégouët P, Merland F, Horodyski M. A comparison of the effects of ankle taping styles on biomechanics during ankle inversion. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2013;56(2):113-122.
(9) Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. J Athl Train 2002 Dec;37(4):364-375.
(10) Madras D, Barr JB. Rehabilitation for functional ankle instability. J Sport Rehab 2003;12(2):133-142.
(11) Litt JC. The sprained ankle. Diagnosis and management of lateral ligament injuries. Aust Fam Physician 1992 Apr;21(4):447, 452-6.
(12) Trevino SG, Davis P, Hecht PJ. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle. Orthop Clin North Am 1994 Jan;25(1):1-16.
(13) DeLee JC, Drez D, Stanitski CL. Orthopaedic sports medicine: principles and practice. : Saunders; 1994.
(14) Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995 Jul;5(3):175-186.
(15) Shell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation. JAMA 1993;269(9):1127-1132.
(16) Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271(11):827-832.
(17) Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. BMJ 1995 Sep 2;311(7005):594-597.
(18) CLARK KD, TANNER S. Evaluation of the Ottawa ankle rules in children. Pediatr Emerg Care 2003;19(2):73-78.
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(20) Shrier I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the literature. Clin J Sport Med 1995 Jul;5(3):187-195.
(21) Mangwani J, Hakmi M, Smith T. Chronic lateral ankle instability: review of anatomy, biomechanics, pathology, diagnosis and treatment. The foot 2001;11(2):76-84.
(22) Ryan L. Mechanical stability, muscle strength and proprioception in the functionally unstable ankle. Australian Journal of Physiotherapy 1994;40(1):41-47.
(23) Hockenbury RT, Sammarco GJ. Evaluation and treatment of ankle sprains: clinical recommendations for a positive outcome. The physician and sportsmedicine 2001;29(2):57-64.
(24) Cohen RS, Balcom TA. Current treatment options for ankle injuries: lateral ankle sprain, Achilles tendonitis, and Achilles rupture. Current sports medicine reports 2003;2(5):251-254.
(25) Anderson SJ, Harmon KG, Rubin A. Acute Ankle Sprains: keys to diagnosis and return to play. The physician and sportsmedicine 2002;30(12):29-35.
(26) Martín Urrialde J, Escalante K, La Touche Arbizu R. Actualización en el tratamiento fisioterápico de las lesiones ligamentosas del complejo articular de tobillo. 2006.

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